為了進(jìn)一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，2022年10月31日，自治州人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)伊犁州直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則的通知》（伊州政辦發(fā)〔2022〕46號），通過改革職工個人賬戶，建立門診共濟保障機制，提高職工門診保障水平。
一、出臺背景
為進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進(jìn)個人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強門診共濟保障功能。2021年12月21日，自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號），通過改革職工個人賬戶，建立門診共濟保障機制，提高職工門診保障水平。
二、建立和實施職工門診共濟保障的意義
一是保障模式發(fā)生了變化。推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。
二是提高了基金使用效率。通過減少個人賬戶劃入，集中部分基金用于將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率。
三是優(yōu)化了基層醫(yī)療服務(wù)資源配置。醫(yī)?；鸨Ｕ蠑U大到門診費用，延伸到基層醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療服務(wù)的管理效率與規(guī)范性。
三、職工門診共濟保障的對象
參加州直職工醫(yī)保的職工（含退休、退職人員）以及靈活就業(yè)人員。
四、改革職工醫(yī)保個人賬戶的政策安排
一是改革計入辦法。職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。單位職工參保個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。符合條件的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按2022年自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%劃入；首次劃入額度暫定80元/月，待2022年自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平數(shù)據(jù)發(fā)布后進(jìn)行調(diào)整并補劃差額。
二是實現(xiàn)家庭共濟。允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶?？捎糜谥Ц堵毠めt(yī)保參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護(hù)理保險的費用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險的費用。
三是規(guī)范個人賬戶管理。個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或繼承，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，不具備轉(zhuǎn)移條件的可一次性支付給本人。個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。同時嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
五、建立職工門診共濟保障的主要措施
一是建立普通門診統(tǒng)籌。逐步將門診多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，這些費用原來基本是靠個人賬戶解決的，但體弱多病的參保職工特別是老年人個人賬戶始終是不夠用的，通過門診共濟保障，逐步提高門診報銷水平。
二是加強慢特病的門診保障。將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、腎透析等部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障,對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按普通門診保障政策予以保障。
三是加強特殊藥品門診保障。職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理，對患者用藥全過程監(jiān)督，執(zhí)行特殊藥品報銷政策。
四是增加日間手術(shù)的門診保障。將定點醫(yī)療機構(gòu)開展的日間手術(shù)納入門診共濟保障支付范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受日間手術(shù)治療的，統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診起付線和住院支付比例。
六、職工門診共濟保障內(nèi)容
（一）普通門診費用保障（以下簡稱“普通門診保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
（二）門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）費用保障。主要保障實行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)治療、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
（三）門診特殊藥品費用保障（以下簡稱“特殊藥品費用保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進(jìn)行藥物治療，實行“定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定醫(yī)師”管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店購藥發(fā)生的藥品費用。
（四）門診日間手術(shù)費用保障（以下簡稱“日間手術(shù)”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)通過日間手術(shù)進(jìn)行治療的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
七、職工門診共濟保障待遇
一是普通門診支付比例。普通門診保障在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、65%、55%，退休人員支付比例分別再提高5個百分點。
二是普通門診支付限額。普通門診年度統(tǒng)籌基金最高支付限額3000元，單次最高支付限額為同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。即：一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)普通門診單次最高支付限額分別為200元、450元、500元。
三是普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)。普通門診統(tǒng)籌基金單次起付標(biāo)準(zhǔn)為同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線的10%。即：一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)普通門診首次起付線分別為20元、45元、50元。從第二次起降低至首次住院起付線的5%。即：第二次及以后在一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為10元、22.5元、25元。
四是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額由6.5萬元調(diào)整至10萬元。門診慢特病限額、門診特殊藥品保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額。超出職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額的，納入職工大額醫(yī)療費用補助。政策范圍內(nèi)個人自付的費用納入職工大病保險。
八、職工門診共濟保障的經(jīng)辦管理
一是推進(jìn)門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地定居、長期駐外工作的參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)備案后，在統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報銷。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。參保人員急診、搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。
二是支持外配處方定點零售藥店購藥。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可持處方在定點零售藥店配藥。普通門診外配處方在定點零售藥店購藥的，支付比例按二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診的報銷比例執(zhí)行。
三是個人賬戶資金家庭成員共濟。職工醫(yī)保參保人員的個人賬戶資金（包括歷年結(jié)余資金）由參保人員按規(guī)定使用，可以實行家庭成員共濟。實行家庭成員共濟的，由參保人員本人通過線上或線下渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理增加人員，并簽署個人賬戶家庭成員共濟承諾書、資金使用授權(quán)書。
[伊犁州直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則.doc]
