關于印發(fā)《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》的通知

各地、州、市醫(yī)療保障局，機關各處室、直屬事業(yè)單位：

《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》已經(jīng)局長辦公會研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

自治區(qū)醫(yī)療保障局

2023年12月12日

新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

第一章 總則

第一條 為加強醫(yī)療救助經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程，提高服務水平，根據(jù)《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（新政辦發(fā)〔2022〕40號），結(jié)合我區(qū)經(jīng)辦工作實際，制定本經(jīng)辦管理規(guī)程（以下簡稱“規(guī)程”)。

第二條 本規(guī)程適用于自治區(qū)重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作的經(jīng)辦管理，包括總則、醫(yī)療救助對象管理、醫(yī)療救助資助參保管理、醫(yī)療救助管理、醫(yī)療救助基金支付管理、預警監(jiān)測管理、附則等內(nèi)容。

第三條 自治區(qū)醫(yī)療保障部門（以下簡稱“醫(yī)保部門”）負責全區(qū)醫(yī)療救助的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、資金監(jiān)督管理，配合財政部門做好資金撥付工作，配合民政部門做好居民家庭經(jīng)濟狀況核查工作。建立健全與財政、民政、鄉(xiāng)村振興、工會、教育、稅務等部門的有效銜接和聯(lián)動機制，及時研判醫(yī)療救助經(jīng)辦運行中出現(xiàn)的問題。

第四條 按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。

第二章 醫(yī)療救助對象管理

第五條 醫(yī)療救助對象具體是指具有新疆戶籍或參加自治區(qū)基本醫(yī)療保險的以下四類人員：

（一）第一類救助對象為城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象以及孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）（以下統(tǒng)稱“特困人員”)；

（二）第二類救助對象為城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下統(tǒng)稱“低保對象”)；

（三）第三類救助對象為城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員（以下統(tǒng)稱“低保邊緣對象”)以及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶，以下統(tǒng)稱“農(nóng)村易返貧致貧人口”)；

（四）第四類救助對象為上述三類人員以外因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”)。

縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助類別給予相應救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低的原則實施救助。

第六條 實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，健全自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺與民政低收入動態(tài)監(jiān)測平臺和鄉(xiāng)村振興大數(shù)據(jù)平臺之間的數(shù)據(jù)共享協(xié)同機制，自治區(qū)每月對救助對象人員名單全面比對，醫(yī)保部門對民政、鄉(xiāng)村振興部門推送的特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象、脫貧人口、低保邊緣對象、農(nóng)村易返貧致貧人口及時進行系統(tǒng)標識，實行動態(tài)調(diào)整。

第七條 因病致貧重病患者救助對象根據(jù)《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（新政辦發(fā)〔2022〕40號）及《關于加強城鎮(zhèn)困難群眾醫(yī)療救助工作的通知》（新醫(yī)?！?021〕77號）規(guī)定，本人及家屬可向戶籍地所在村（社區(qū)）提出申請，由村（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）入戶走訪、分析研判，經(jīng)縣級民政部門核查居民家庭經(jīng)濟狀況后，縣級民政部門認定救助對象身份，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)認定結(jié)果按規(guī)定納入救助范圍。 

第三章 醫(yī)療救助資助參保管理

第八條 全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保財政補助政策，及時辦理參保登記，配合稅務部門征收，確保資助參保對象按規(guī)定及時享受資助參保待遇，資助費用從醫(yī)療救助基金支出。

第九條 做好集中繳費期資助參保對象參保工作。每年居民醫(yī)保集中繳費期開始前，由醫(yī)保經(jīng)辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及時辦理參保登記，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)保信息部門與特殊人員身份認定部門做好信息數(shù)據(jù)銜接并按要求做好人員身份標識，人員身份標識實時傳遞稅務部門，同時確保多方信息數(shù)據(jù)準確完整。

第十條 加強新增資助參保對象參保管理。對于新認定的資助參保人員，醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時將全額資助參保的救助對象及時納入居民醫(yī)保范圍，定額資助參保的救助對象繳納個人承擔的基本醫(yī)療保險費后，納入居民醫(yī)保范圍。

第十一條 在身份認定地參加居民醫(yī)保的資助參保對象，按規(guī)定直接享受資助參保待遇和醫(yī)療救助待遇。在身份認定地以外參加居民醫(yī)保的救助對象，應由身份認定地醫(yī)保經(jīng)辦機構及時告知相關政策,選擇回身份認定地參加居民醫(yī)保的，待遇享受期開始前可向原參保地申請退費，退費成功后，由身份認定地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保并按規(guī)定資助參保，核定其救助待遇，原則上待遇享受期開始后不予退費；選擇不回身份認定地參加居民醫(yī)保的，由身份認定地醫(yī)保經(jīng)辦機構按本地標準向個人支付資助參保費用，原則上不得超過救助對象個人繳費部分。

第十二條 已享受資助參保政策的救助對象，因動態(tài)調(diào)整退出資助范圍的，其當期享受的相應資助金額不再退還至醫(yī)療救助基金賬戶。

第四章  醫(yī)療救助管理

第十三條 醫(yī)療救助對象在全區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一單制”結(jié)算。

第十四條 醫(yī)療救助對象在異地發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，推動跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。落實跨省異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度，未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時為參保救助對象核定醫(yī)療救助待遇。原則上待遇有效期與救助對象身份認定有效期一致。未參加基本醫(yī)療保險的救助對象，參保登記繳費后不設醫(yī)療救助待遇等待期。

第五章 醫(yī)療救助基金支付管理

第十六條 救助對象住院治療期間，身份發(fā)生變化的，以入院時間醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的救助對象類別享受醫(yī)療救助待遇。起付標準和年度救助限額按就醫(yī)當前年度累計計算。

第十七條 救助對象發(fā)生的政策范圍內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的救助費用，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提交醫(yī)療救助手工（零星）報銷申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構按照“一次告知、一表申請、一窗辦成”的原則，核對材料是否齊全完整有效，符合條件的予以受理；不符合條件的不予受理，并履行一次性告知職責。

第十八條 在省內(nèi)就醫(yī)的符合規(guī)定的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。嚴格執(zhí)行各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療救助年度救助限額和傾斜救助年度限額規(guī)定，避免過度保障。

第十九條 推進醫(yī)療救助地（州、市）級統(tǒng)籌基金支付管理，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構設立基金支出戶。醫(yī)療救助基金使用管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》執(zhí)行。

第二十條 醫(yī)療救助基金單獨建賬、獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得侵占或挪用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強內(nèi)部管理，結(jié)合實際制定相應的財務管理制度及資金使用規(guī)定，做好醫(yī)療救助基金會計核算工作。醫(yī)保部門、財政部門和開戶銀行之間要建立對賬制度。按規(guī)定做好醫(yī)療救助基金的財務報表和統(tǒng)計報表工作。醫(yī)保行政部門應配合財政部門，定期或不定期對基金收入、支出、管理和劃轉(zhuǎn)等情況進行檢查，防止基金被擠占、截留、挪用等情況發(fā)生。

第六章 預警監(jiān)測管理

第二十一條 健全完善數(shù)據(jù)共享機制，依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風險監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預警分析并反饋有關部門，增強救助的時效性。

（一）特困人員、低保對象發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人自付費用實時納入因病返貧預警監(jiān)測范圍；

（二）農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣對象發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人自付費用超過2020年脫貧標準的50%(2000元）的納入預警監(jiān)測范圍。監(jiān)測預警線根據(jù)相關文件實時動態(tài)調(diào)整；

（三）因病致貧重病患者監(jiān)測預警線按各統(tǒng)籌地區(qū)上年度農(nóng)村居民人均可支配收入確定。

第七章 附則

第二十二條 嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助基金保障范圍。

第二十三條 加強醫(yī)保服務協(xié)議管理。強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。定點醫(yī)療機構要通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。

第二十四條 對定點醫(yī)療機構違反醫(yī)保服務協(xié)議的行為，醫(yī)療救助基金不予支付，已支付的予以追回，并按照醫(yī)保服務協(xié)議對應條款處理。因定點醫(yī)療機構違規(guī)行為造成參保人員未享受醫(yī)療救助待遇的，由定點醫(yī)療機構承擔相應責任。造成醫(yī)療救助資金損失或浪費的，應按規(guī)定解除醫(yī)療保障服務協(xié)議。

第二十五條 全面對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。

第二十六條 全面推動依申請救助下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心、村（社區(qū)）便民服務站，開展救助政策宣傳、咨詢及幫辦代辦服務；有條件的地區(qū)可委托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展政策宣傳和救助申請幫辦代辦，及時主動幫助困難群眾。

第二十七條 本規(guī)程由自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十八條 本規(guī)程自2024年1月15日起實施。