為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障工作，切實減輕困難人員和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線，根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（新政辦發(fā)〔2022〕40號）精神，結(jié)合伊犁州直實際，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，貫徹落實第三次中央新疆工作座談會精神，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、政府醫(yī)療保障工作決策部署，堅持以人民健康為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（統(tǒng)稱“三重制度”）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。
二、明確醫(yī)療救助對象范圍
（一）統(tǒng)一救助對象類別。醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)醫(yī)療救助對象實施分類救助，救助對象包括具有伊犁州直縣市戶籍或參加州直基本醫(yī)療保險的以下四類人員：
1.第一類為城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象（以下統(tǒng)稱“特困人員”）、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）參照特困人員管理。
2.第二類為城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下統(tǒng)稱“低保對象”）。
3.第三類為城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員（以下統(tǒng)稱“低保邊緣對象”）；以及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶，以下統(tǒng)稱“農(nóng)村易返貧致貧人口”）。
4.第四類為上述三類人員以外因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”）。
縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助。
（二）精準認定救助對象。規(guī)范救助對象認定工作，確保救助對象認定精準，應(yīng)救盡救。特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；農(nóng)村易返貧致貧人口及過渡期內(nèi)的已脫貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況由民政部門認定。
三、實施綜合保障政策
（三）持續(xù)推進全民參保計劃。參保繳費是享受三重保障的基礎(chǔ)性工作，須做實做細。縣（市）政府務(wù)必高度重視，統(tǒng)籌安排調(diào)度，壓實各級責(zé)任，全力推進全民參保計劃落實，督促各類用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)保，確保全部納入保障范圍，做到應(yīng)保盡保。要緊盯低收入人群等困難人員，逐戶逐人核實比對，即時清零，防止漏保。對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分實行分類資助政策，資助經(jīng)費從醫(yī)療救助基金支出。其中，特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象、農(nóng)村易返貧致貧人口、過渡期內(nèi)納入防貧監(jiān)測的脫貧人口實行定額資助，年度定額資助標準執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一標準。新增納入居民醫(yī)保覆蓋范圍的困難人員實行動態(tài)參保，不受居民醫(yī)保繳費期限制，不設(shè)待遇享受等待期。
（四）發(fā)揮三重制度保障合力。按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。堅持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，進一步完善職工補充醫(yī)療保險制度，繼續(xù)落實對第一類、第二類救助對象起付線降低50%、支付比例提高5個百分點的傾斜支付政策，鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平；其他居民實施大病保險普惠性待遇政策。強化醫(yī)療救助托底保障功能，及時將基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
四、強化醫(yī)療救助托底保障功能
（五）明確救助保障范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人自付費用按規(guī)定給予醫(yī)療救助。嚴格執(zhí)行待遇清單制度，堅持基本保障標準，避免過度保障。除國家、自治區(qū)另有明確規(guī)定外，各縣（市）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
（六）實施分層分類救助。
1.直接救助。對第一、第二、第三類救助對象發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險支付后個人自付醫(yī)療費用，實行直接救助。
（1）對第一類救助對象不設(shè)年度救助起付標準，救助比例為100%，年度不設(shè)限額。
（2）對第二類救助對象不設(shè)年度救助起付標準，救助比例為75%，年度最高支付限額5萬元。
（3）對第三類救助對象起付標準暫定為2500元，救助比例為70%，年度最高支付限額5萬元。
2.依申請救助。對第四類救助對象依申請納入醫(yī)療救助范圍，政策范圍內(nèi)住院及門診慢特病醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后個人自付醫(yī)療費用，醫(yī)療救助起付標準暫定為6500元，救助比例為65%，年度最高支付限額5萬元。
3.傾斜救助。對直接救助對象和依申請救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后個人負擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，其中第二類、第三類、第四關(guān)救助對象起付標準分別為3000元、4000元、5000元，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用救助比例按80%實行傾斜救助，傾斜救助不計入年度救助限額。
年度救助限額根據(jù)伊犁州直經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力合理設(shè)定，門診和住院救助共用救助限額。直接救助和依申請救助的起付標準將根據(jù)州直上年度居民人均可支配收入標準進行動態(tài)調(diào)整。定點醫(yī)療機構(gòu)要通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
（七）實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理和共享。依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測，建立健全防范化解因病致貧的主動發(fā)現(xiàn)機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準幫扶機制，將符合條件的人員及時納入救助范圍。縣市民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象，要及時歸口逐級推送到自治區(qū)民政廳、鄉(xiāng)村振興局，提請自治區(qū)醫(yī)療保障局及時在醫(yī)保信息平臺中予以標注，縣市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)保信息平臺標注信息實施救助。對當(dāng)月新增或減少的救助對象信息，縣市民政、鄉(xiāng)村振興局應(yīng)在次月5日前將信息共享同級醫(yī)療保障局，及時采取救助措施。暢通低保邊緣對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。加強醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。
（八）健全高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測機制。對第一、第二類救助對象實時納入因病返貧預(yù)警監(jiān)測范圍；對第三類救助對象監(jiān)測預(yù)警線暫按2020年脫貧標準的50%（2000元）確定，以后根據(jù)低保標準進行動態(tài)調(diào)整；對第四類救助對象開展高額醫(yī)療費用監(jiān)測，縣市醫(yī)保局通過醫(yī)保信息系統(tǒng)篩查，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后年度個人負擔(dān)醫(yī)療費用超過20000元（2020年州直居民人均可支配收入24178元，以后根據(jù)年度居民人均可支配收入標準進行動態(tài)調(diào)整）的，于每月5日前反饋至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組織核查，分類形成風(fēng)險預(yù)警信息臺賬。做到“發(fā)現(xiàn)一戶、監(jiān)督一戶、幫扶一戶、動態(tài)清零一戶”。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，將符合醫(yī)療救助條件的人員及時納入救助范圍。
六、引導(dǎo)社會力量參與救助保障
（九）建立慈善參與激勵機制。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。強化互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺管理，推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，落實罕見病用藥保障機制。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
（十）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持工會組織開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富健康保險產(chǎn)品供給，滿足群眾多元醫(yī)療保障需求，重點解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自負費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。
七、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)
（十一）加快推進一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單和醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等服務(wù)，統(tǒng)一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。對第一類、第二類、第三類救助對象進行系統(tǒng)標識，實行動態(tài)調(diào)整，直接納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一單制”結(jié)算。
（十二）嚴格基金監(jiān)管。加強醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金運行分析，做好費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩咝?、合理使用。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，大力查處定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)違法行為，對騙取醫(yī)療保障基金行為，依法追究責(zé)任。
（十三）規(guī)范依申請程序。根據(jù)自治區(qū)對第一類、第二類、第三類救助對象進行的系統(tǒng)標識，實行動態(tài)調(diào)整，納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一單式”結(jié)算。對第四類救助對象按照以下流程，加強部門工作協(xié)同，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理。
1.申請。申請醫(yī)后救助人員在醫(yī)療終結(jié)后，由本人或共同生活的家庭成員持救助人員身份證或戶籍證明、醫(yī)療診斷證明、醫(yī)療費用發(fā)票、基本醫(yī)療保險結(jié)算單、出院小結(jié)等相關(guān)材料，向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道）提出書面救助申請，家庭成員申請有困難的，也可委托村（社區(qū)）委員會提交申請。
2.審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道）組織人員進行入戶調(diào)查，根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、困難情形等提出審核意見，經(jīng)公示（不少于7天）無異議后，連同所有資料報送縣市醫(yī)保部門。
3.核對。縣市醫(yī)療保障局統(tǒng)一委托同級民政局對申請家庭的收入和財產(chǎn)進行核查。
4.審批。縣市醫(yī)保部門根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道）審核意見和同級民政部門出具的家庭經(jīng)濟狀況核對結(jié)果，對符合條件的醫(yī)療救助對象進行審批。對醫(yī)療救助對象發(fā)生的合規(guī)費用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助，并進行公示。
（十四）提高綜合服務(wù)管理水平。積極推行分級診療，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，基本實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理。按規(guī)定轉(zhuǎn)診及異地安置的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用按相應(yīng)標準實行救助。未按規(guī)定履行分級診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)在定點醫(yī)療機構(gòu)就診的救助對象，醫(yī)療救助比例降低15%，危及生命的急危重癥除外。
八、保障措施
（十五）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效，制度更可持續(xù)，群眾得到實惠。
（十六）加強分工協(xié)作。醫(yī)保部門負責(zé)推進重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度機制建設(shè)；民政部門要做好特困人員（孤兒）、低保對象、低保邊緣家庭成員等低收入人口的身份認定和信息共享；鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測管理和信息共享；財政部門做好資金支持保障，確保救助及時，加強醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理；衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，提升診療水平，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作；金融監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工建檔標準的職工幫扶；殘聯(lián)組織要將殘疾人信息推送給同級民政部門，以便民政部門及時認定符合救助條件的人員。全面形成工作合力。
（十七）加強輿論宣傳引導(dǎo)。各縣（市）、各有關(guān)部門要運用廣播電視、報刊網(wǎng)絡(luò)等各類媒體，主動做好重特大疾病醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳。針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題，積極回應(yīng)社會關(guān)切，及時做好政策完善，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好社會氛圍。遇到重大情況及時請示報告。
（十八）加強運行管理。加強三重制度政策落實和待遇享受監(jiān)測，做好因病致貧、因病返貧風(fēng)險預(yù)警幫扶。加強政策運行風(fēng)險防范與化解，及時回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)社會預(yù)期。創(chuàng)新宣傳方式，主動做好三重制度政策宣傳解讀和培訓(xùn)服務(wù)，全面提高參保人員、救助對象及定點醫(yī)藥機構(gòu)、基層組織、社會各界的知曉度、滿意度。
本實施方案自下發(fā)且系統(tǒng)上線之日起執(zhí)行，此前政策與該政策不符的，以該政策為準，國家、自治區(qū)出臺新政策后，以國家自治區(qū)新政策為準。
