伊犁州直城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策
一、普通門診報(bào)銷
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道衛(wèi)生服務(wù)中心）單次門診支付封頂額為35元，報(bào)銷比例80%；村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）單次門診支付封頂額為25元，報(bào)銷比例90%；城鄉(xiāng)居民普通門診就醫(yī)年度限額為800元。
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名稱
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普通門診報(bào)銷比例
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當(dāng)日封頂額（元）
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年度封頂額（元）
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道衛(wèi)生服務(wù)中心）
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80%
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35
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800
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村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）
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90%
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25
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比如：李大爺在鄉(xiāng)衛(wèi)生院看病拿藥花了40元，按照?qǐng)?bào)銷比例計(jì)算應(yīng)該報(bào)銷40×80%=32元，報(bào)銷金額未超出當(dāng)日封頂額35元，李大爺本次看病拿藥只需付費(fèi)8元，基金報(bào)銷32元，如超出當(dāng)日封頂額，超出部分將自行承擔(dān)。二、住院報(bào)銷城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%、起付線100元，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷80%、起付線400元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65%、起付線600元，年度內(nèi)第二次及以上住院起付線減半收取，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及以上住院起付線為80元。未按規(guī)定逐級(jí)轉(zhuǎn)院至三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷降低15%。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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起付線
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二次及以上起付線
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報(bào)銷比例
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未按規(guī)定逐級(jí)轉(zhuǎn)院
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一級(jí)
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100元
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80
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90%
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相應(yīng)級(jí)別降低15%
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二級(jí)
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400元
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200
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80%
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三級(jí)
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600元
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300
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65%
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三、大病保險(xiǎn)報(bào)銷
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的目錄內(nèi)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的，按照大病保險(xiǎn)待遇支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為9800元。
報(bào)銷比例：個(gè)人負(fù)擔(dān)的目錄內(nèi)費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金按比例支付，上不封頂。9800元-5萬元，支付比例為65%；5萬元-10萬元，支付比例為75%；10萬元以上的，支付比例為85%。
困難群體大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%（由9800元降至4900元）；各分段比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，即：醫(yī)療費(fèi)用4900元—5萬元，報(bào)銷比例為70%；醫(yī)療費(fèi)用5萬元—10萬元，報(bào)銷比例為80%；10萬元以上，報(bào)銷比例為90%；大病保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷上不封頂。
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類別
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起付線（元）
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報(bào)銷比例
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9800元-5萬元
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5萬元-10萬元
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10萬元以上
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一般戶
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9800
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65%
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75%
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85%
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特困、低保、監(jiān)測(cè)戶
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4900
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70%
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80%
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90%
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比如：張大爺在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院共花了80000元，其中自費(fèi)項(xiàng)目400元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：63360元=[80000-400（自費(fèi)）-400（起付線）]×80%，居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷3926元=[79200（自付費(fèi)用）-63360（基本醫(yī)療報(bào)銷）-9800（大病起付線）]×65%，此次住院張大爺共報(bào)銷67286元=63360（基本醫(yī)療）+3926（大?。?，張大爺只需要付12714元。
四、重大疾病住院報(bào)銷（特殊大?。?/font>
22類64種特殊重大疾病按病種限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，支付不設(shè)起付線，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付70%，大病保險(xiǎn)支付25%。
22類64種特殊大?。簝和籽 和刃牟?、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥結(jié)核、艾滋病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。
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特殊大病
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起付線（元）
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基本醫(yī)保報(bào)銷
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大病保險(xiǎn)報(bào)銷
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合計(jì)報(bào)銷
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22類64種大病
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0
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70%
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25%
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95%
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五、醫(yī)療救助報(bào)銷
1.住院救助：救助對(duì)象中的特困供養(yǎng)人員給予全額救助；城鄉(xiāng)低保人員、監(jiān)測(cè)戶醫(yī)療救助按70%的報(bào)銷比例給予救助，年救助封頂線1.5萬元；低保邊緣家庭成員年度住院救助起付線1500元，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按65%的報(bào)銷比例給予救助，年救助封頂線1萬元；對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（因病致貧重病患者）年度住院醫(yī)療救助起付線3800元，按65%的報(bào)銷比例給予救助，年救助封頂線1萬元。
2.門診慢性病救助。對(duì)于患慢性病需要長(zhǎng)期服藥或患重大疾病需要長(zhǎng)期門診治療的救助對(duì)象，給予門診每年每人不超過500元的救助。
特困（含孤兒）、低保戶、監(jiān)測(cè)戶實(shí)行“一單制”醫(yī)療救助，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算直接報(bào)銷。
一般戶申請(qǐng)救助需向村（社區(qū)）申請(qǐng)，填寫家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查表（在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所領(lǐng)取、審核），經(jīng)村（社區(qū)）研判公示，報(bào)送縣市醫(yī)療保障局予以手工救助。
六、“兩病”（高血壓、糖尿?。┍Ｕ蠙C(jī)制
1.保障對(duì)象。一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員；二是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采用藥物治療；三是未達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)；四是衛(wèi)健部門已經(jīng)建立健康檔案的“兩病”患者。
2.待遇支付。“兩病”患者在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，報(bào)銷比例為60%，高血壓最高報(bào)銷限額為200元，糖尿病最高報(bào)銷限額為300元，高血壓和糖尿病的最高報(bào)銷限額可合并計(jì)算。
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病種
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門診報(bào)銷比例
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最高支付限額（元）
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兩?。ǜ哐獕海?/font>
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60%
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200
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兩?。ㄌ悄虿。?/font>
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60%
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300
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七、門診慢特病資格認(rèn)定及報(bào)銷
1.門診慢特病資格認(rèn)定。參保患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院專家審核，將符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院直接錄入系統(tǒng)，醫(yī)療保障局進(jìn)行復(fù)核并在系統(tǒng)中開通慢病資格；統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參?；颊撸騾⒈５厮诳h（市）醫(yī)療保障局提出申請(qǐng)，并提交二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年內(nèi)的相關(guān)慢病治療住院全套病歷，社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件1張，由醫(yī)療保障局組織專家審核，將符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咴谙到y(tǒng)中錄入并開通慢病資格。
2.慢性病病種及報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療門診慢性病病種分為兩類34個(gè)病種，具體有：肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、冠心病、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后狀態(tài)、腦梗死、腦內(nèi)出血、腦血管病后遺癥、肝硬化、糖尿病、糖尿病伴有并發(fā)癥、精神分裂癥、高血壓2級(jí)、高血壓3級(jí)、高血壓并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺結(jié)核、帕金森病、慢性腎炎、腎病綜合征、透析、肺結(jié)核、支氣管哮喘、癲癇病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克汀病、包蟲病、布魯氏桿菌病、慢性乙型肝炎、惡性腫瘤門診放化療（含白血?。⒀巡?、腎功能衰竭、耐多藥肺結(jié)核、苯丙酮尿癥、器官移植后的抗排異治療。一般慢性病費(fèi)用由門診統(tǒng)籌資金報(bào)銷60%，統(tǒng)籌最高報(bào)銷限額3000元；特殊慢性病門診統(tǒng)籌資金報(bào)銷80%，不設(shè)限額。
